Resumen de Trauma

Jueves,28 de Noviembre del 2019.

Diplomado en Aeromedicina y Cuidados Críticos del Paciente

Sexta Generación

Resumen 

Trauma

Profesor Titular:
Jaime Charfen Hinojosa

Coordinador Académico:
Ricardo Rangel Chávez

EDEM. Marjorie Betancourt Diaz.

Noviembre de 2019

Introducción

En la actualidad el politraumatismo es una entidad relativamente frecuente, sobre todo en las grandes ciudades, como producto del alto grado de industrialización y del desarrollo tecnológico. La atención del paciente con lesiones múltiples ha sido un reto para todos los sistemas de salud, pero quizá el sitio donde la importancia se ha acrecentado en los últimos años es el sistema de atención de urgencias. Un punto aún descuidado, es la atención inicial por parte de la población, sin embargo, los más grandes avances se han dado en la atención médica prehospitalaria y en la reanimación inicial en el área de urgencias.

Por ejemplo en Costa Rica, se da todos los dias los accidentes de motociclistas donde son fuertes traumas hasta ocasionandoles la muerte instantaneamente.

Primera Ley o Ley de Inercia	Todo cuerpo permanece en su estado de reposo o de movimiento rectilíneo uniforme a menos que otros cuerpos actúen sobre él.
Segunda ley o Principio Fundamental de la Dinámica	La fuerza que actúa sobre un cuerpo es directamente proporcional a su aceleración.
Tercera ley o Principio de acción-reacción	Cuando un cuerpo ejerce una fuerza sobre otro, éste ejerce sobre el primero una fuerza igual y de sentido opuesto.

Evaluación Primaria:

Los pacientes son valorados sin demora y sus prioridades de tratamiento son establecidas basándose en sus injurias, el mecanismo de las mismas y sus signos vitales. Deben establecerse prioridades en el tratamiento de acuerdo a la valoración del paciente. Las funciones vitales deben evaluarse rápida y eficientemente. El manejo consiste en una rápida evaluación primaria, restauración (resucitación) de sus funciones vitales, un mayor y detallado segundo examen, y finalmente, la iniciación del tratamiento definitivo. Este proceso constituye el ABCDE del cuidado del traumatizado, identificando injurias que ponen en peligro la vida, siguiendo esta secuencia: 

A: Nuestro primer esfuerzo debe estar dirigido a identificar prontamente compromiso de la vía aérea (VA), asegurando una VA definitiva con protección de la columna cervical, principio fundamental en el manejo del trauma grave. Debemos asumir injuria de la columna cervical en todo paciente con trauma multisistémico, especialmente con alteración del nivel de conciencia o trauma cerrado por encima de la clavícula. 

Recordar que puede producirse falla en el equipamiento, inhabilidad para entubar, injuria oculta de la VA y progresiva pérdida de una VA permeable. 

B: Una VA permeable NO asegura una adecuada ventilación y oxigenación. Debemos identificar injurias que pueden agudamente alterar la ventilación: neumotórax a tensión, flail chest con contusión pulmonar, hemotórax masivo y neumotórax abierto. Recordar que pueden producirse dificultades en distinguir problemas de la VA con problemas de la ventilación, Ej: paciente taquipneico y disneico, asumir que se debe a una inadecuada VA, cuando en realidad se trata de un neumotórax hipertensivo. La intubación y ventilación manual puede provocar lesiones iatrogénicas, por eso debe obtenerse siempre de inmediato a posteriori de la intubación una Rx de Tórax. 

C: Circulación con Control de la Hemorragia: la hemorragia es la causa más común de muerte pos-trauma y es prevenible con un rápido reconocimiento y tratamiento. La valoración rápida y segura del status hemodinámico es esencial. Los elementos que aportan importante información en segundos son: nivel de conciencia, color de la piel y temperatura, pulso arterial, frecuencia cardíaca y características del pulso. La hemorragia externa debe identificarse y controlarse en la evaluación primaria. La rápida pérdida de sangre al exterior es manejada con compresión manual directa sobre la herida, los torniquetes son siempre peligrosos, pudiendo provocar isquemia distal. La hemorragia oculta producida por el trauma cerrado, además de ser menos obvia y más frecuente; cuando se produce en las cavidades torácica y abdominal, en los tejidos blandos alrededor de huesos largos fracturados, en el espacio retroperitoneal proveniente de una fractura de pelvis o como resultado de una injuria penetrante en el torso son las principales fuentes de pérdida oculta de sangre. Recordar que los niños, ancianos, atletas y otros pacientes portadores de condiciones médicas crónicas no responden a la pérdida de volumen de manera similar o normal. 

D: (Disability) Evaluación Neurológica: una rápida evaluación neurológica se hace al final de la evaluación primaria, estableciendo el nivel de conciencia del paciente (Escala rápida AVDI: A: paciente alerta, V: paciente que responde al estímulo verbal, D: paciente que responde al dolor, I: paciente inconsciente) o en su lugar realizar la escala de Glasgow, observando además el tamaño pupilar y su respuesta a la luz. Frente a un deterioro en el nivel de conciencia, REEVALUAR ABC. Una vez descartadas la hipoxia e hipovolemia, los cambios en el nivel de conciencia son atribuidos a trauma cerebral. Recordar: el deterioro neurológico puede producirse rápidamente, FRECUENTE REEVALUACIÓN NEUROLÓGICA puede minimizar este problema. 

E. Exposición y Control del Ambiente que rodea al paciente: el paciente debe ser completamente desvestido y examinado por delante y por atrás, previniendo la HIPOTERMIA. Los líquidos a infundir deben ser calentados previamente a 39ºC y debe mantenerse caliente la temperatura ambiente. Es más importante la temperatura del paciente que el confort del equipo tratante. La sangre, plasma y soluciones que contengan glucosa NO pueden calentarse en hornos de microondas. 

Existirán dos tipos de trauma:

Trauma Cerrado: Donde las estructuras anatómicas que brindan protección al órgano o región afectada permanece intacto, sin embargo; las estructuras internas intercambian energías y condiciona lesiones.
Trauma Penetrante: Las estructuras protectoras presentan alteraciones de continuidad y generan lesión interna en todo el trayecto.

Lesiones por cambio de velocidad:

Los componentes de un cuerpo, obviamente, irán a la velocidad que vaya el todo. Para efectos prácticos, por tanto, los ocupantes de un vehículo viajarán a la velocidad a la cual vaya el vehículo, y los órganos, tejidos o líquidos del ocupante estarán en igual condición. Debemos aclarar que el ser humano es relativamente inmune a la aceleración pero altamente sensible a la desaceleración. La energía cinética que es transferida y absorbida por el organismo, causa disrrupción de los tejidos, y esto ocurre por tres posibles vías:

1- Lesión por compresión.
2- Lesión por desceleración.
3- Lesión por anclaje en una posición.

Lesión por compresión:

Ocurre cuando una parte del cuerpo es parada bruscamente mientras que las otras partes continúan en movimiento. Un ejemplo de este mecanismo es el de choque del esternón contra algo, mientras la pared torácica posterior y la columna vertebral continúan en movimiento ocasionanado una compresión en “emparedado” del miocardio. Otro ejemplo claro es el de compresión brusca del tórax (con la glotis cerrada) lo que causaría un efecto de “bolsa de papel” con disrrupción de los tejidos pulmonares que lleva a un neumotórax. 

Colisiones de Vehículos Motorizados:

En estos casos se produce una triple colisión: la del vehículo, la del ocupante dentro del vehículo y la de los órganos internos de la víctima.

• Colisión 1: El automóvil choca contra un árbol
• Colisión 2: El ocupante del vehículo choca contra el interior del automóvil que se encuentra ya móvil
• Colisión 3: Los órganos internos chocan contra el interior de la cavidad corporal o bien se desprenden, desgarrándose las estructuras de fijación.

CONCLUSIONES 

Como cualquier tema que involucre atención pre-hospitalaria y reanimación inmediata, la información es extensa; sin embargo, el punto pivote en la valoración y tratamiento del paciente; siempre será involucrar el uso del ABCD y de la mayor información posible de la cinemática del trauma. En especial panorama todo paciente critico que sea trasladado o que amerita una atención in situ; todo el personal deberá conocer las lesiones involucradas según el mecanismo de trauma, para un correcto protocolo de traslado y para considerar complicaciones asociadas a la no realización de este.

Resumen Shock

Jueves,28 de noviembre del 2019

Diplomado en Aeromedicina y Cuidados Críticos del Paciente

Sexta Generación

Resumen

Reanimación, Shock y Productos Sanguíneos

Profesor Titular:
Jaime Charfen Hinojosa

Coordinador Académico:
Ricardo Rangel Chávez

EDEM. Marjorie Betancourt Diaz.

Noviembre de 2019

Introducción

El shock es un síndrome que se caracteriza por la incapacidad del corazón y/o de la circulación periférica de mantener la perfusión adecuada de órganos vitales. Provoca hipoxia tisular y fallo metabólico celular, bien por bajo flujo sanguíneo, o por una distribución irregular de éste.

Desarrollo

Fisiopatológica

El principal problema en el shock es la reducción de la perfusión de los tejidos vitales. ... La función celular disminuye, y si el shock persiste, se produce daño celular irreversible y muerte celular.

La actividad metabólica puede modificarse mediante la regulación de la población mitocondrial en distintas enfermedades críticas. A través de observaciones y ensayos clínicos examinamos esta adaptación metabólica en el shock cardiogénico, hemorrágico y séptico. La caída de la disponibilidad de O2 (DO2 ) llevaría a una reducción de la población mitocondrial y consecuentemente a una disminución del consumo de O2 (VO2 ). Esta secuencia permite atenuar y aun evitar la adquisición de una deuda de O2 , considerada hasta hoy base fundamental de la fisiopatología del shock. El costo de esta adaptación mitocondrial es menor energía disponible y el déficit energético resultante ha sido relacionado con la falla orgánica múltiple (FOM), importante complicación de diversos procesos inflamatorios agudos y estados de shock. La FOM es mejor tolerada que el metabolismo anaeróbico y es potencialmente reversible si se revierten las causas desencadenantes y se reestablece el nivel energético por medio de la biogénesis mitocondrial.El desacople de la fosforilación oxidativa mitocondrial ocurre tanto en diversos modelos experimentales de shock como así también en el shock séptico en el hombre. 

Como resultado de la hipoperfusión celular, se producirán efectos finales interelacionados entre sí. Por lo cual, si no se inicia de manera temprana el tratamiento, tiende a perpetuar y agravar la condición de shock hasta tornarse irreversible. 

Dichos efectos son:

• Falta de aporte de oxígeno a la célula, alterando el metabolismo aeróbico con la consiguiente ineficiencia en la producción de energía.

• Falta de nutrientes que de manera normal son conducidos por el plasma sanguíneo hasta la célula y debido al estado de hipoperfusión e isquemia no pueden llegar a la zona en la cual son captados.

• Dificultad o ausencia absoluta de la eliminación de los productos de desecho de l actividad celular, lo que produce alteración del medio interno y externo, alteraciones metabólicas, ácido-base e hidroelectrolíticas que conllevan a una acidosis, lo que causa un grave deterioro en la función de la célula. Esto es más importante en las células especializadas, las cuales se ven afectadas precozmente. 

Esta clasificación se traduce en la simplificación del concepto del shock  con base en un modelo de tres elementos: bomba, contenedor y contenido. Según este modelo, el origen del shock estaría en la falla de uno de estos tres elementos, es decir, en el caso de la bomba sería una falla en el corazón; en el caso del contenedor serían los vasos sanguíneos, y en el caso del contenido sería la sangre y los líquidos corporales.  De esta manera , el shock se clasifica en cuatro grupos: hipovolémico, cardiogénico, obstructivo y distributivo.

Shock Hipovolemico:

es una afección de emergencia en la cual la pérdida grave de sangre o líquido hace que el corazón sea incapaz de bombear suficiente sangre al cuerpo. Este tipo de shock puede hacer que muchos órganos dejen de funcionar.

La pérdida de más de dos litros de sangre puede producir la muerte. En un adulto promedio, el volumen total de sangre es de cinco a seis litros. 

Shock Hemorragico:

Es una causa común de shock hipovolémico. Es un síndrome complejo que se desarrolla cuando el volumen sanguíneo circulante baja a tal punto que el corazón se vuelve incapaz de bombear suficiente sangre al cuerpo.

El shock hemorrágico es la principal causa de muerte en el trauma, la principal causa de muertes potencialmente prevenible y una de las principales causas de muerte en la población menor de 44 años. La hemorragia masiva puede producir inestabilidad hemodinámica, disminución de la perfusión tisular, daño de órganos y muerte. Los principales objetivos de la resucitación son restaurar el volumen sanguíneo circulante y detener la hemorragia, mientras se activan los protocolos de manejo de la hemorragia masiva. Si bien el método óptimo de resucitación no ha sido claramente establecido, el uso de fluidos intravenosos y productos sanguíneos son elementos esenciales del manejo. Los defectos hemostáticos son frecuentes en la hemorragia masiva y evolucionan rápidamente.

Shock Cardiogénico:

Es similar a la insuficiencia cardiaca, pero más grave. Se desarrolla cuando el daño sufrido por los músculos del corazón es muy importante y el corazón ya no puede suministrar suficiente sangre para mantener las funciones del organismo.

ocurre cuando el corazón es incapaz de bombear la cantidad suficiente de sangre que el cuerpo necesita. ... Ruptura del músculo cardíaco debido a daño por ataque al corazón. Ritmos cardíacos peligrosos, tales como taquicardia ventricular, fibrilación ventricular o taquicardia supraventricular.

Signos y Síntomas:

• Ansiedad o agitación/inquietud.
• Labios y uñas morados.
• Dolor torácico.
• Confusión.
• Mareos, vértigo o desmayos.
• Piel pálida, fría y pegajosa.
• Disminución o ausencia del gasto urinario.
• Sudoración profusa, piel húmeda.

La piel del paciente puede estar fría, húmeda y pálida, y éste puede tener un nivel bajo de conciencia alterado. La tensión arterial sistólica será baja y el paciente puede quejarse de dolor en el pecho y dificultad para respirar.

Shock Obstructivo:

se produce una obstrucción aguda al flujo sanguíneo sistémico o pulmonar, llevando a un descenso crítico del gasto cardiaco, ya sea por pérdida de la compliance del corazón y sus estructuras adyacentes al ser comprimidos,s (determinando presiones de llenado insuficientes) como ocurre en el taponamiento cardíaco y la pericarditis constrictiva, o por aumento de la presión intratorácica (que dificulta el flujo de salida de sangre del ventrículo derecho [VD]) llevando a un descenso importante del gasto cardiaco, como en el caso del neumotórax a tensión o taponamiento cardiaco.Desde el punto de vista hemodinámico, los niños con esta entidad se manifiestan con la presión venosa central (PVC) aumentada, presión arteria pulmonar diastólica (PAPd) y presión capilar pulmonar (POAP) normal o baja , presión arterial media (TAM) disminuida, resistencia vascular sistémica (RVS) aumentada, gasto cardíaco (CO) disminuido y contractilidad normal. Un sello distintivo de esta entidad es su alta morbimortalidad si no es diagnosticada y tratada activamente en forma precoz. Desde el punto de vista de los hallazgos clínicos cada una de estas patologías comparten signos clínicos de shock, pero presentan cuadros que permiten distinguir el origen del mismo. En las etapas tardías el paciente se vuelve hipotenso, y un nivel de conciencia en declive y cianosis se vuelven aparentes. Con el taponamiento cardíaco o neumotórax por tensión puede ocurrir una paradoja de pulso.

Taponamiento cardíaco: trauma, ruptura ventricular e infección, son probables causas. La acumulación de fluido o sangre, disminuye la capacidad del corazón para funcionar. Triada de Beck (distención yugular venosa, hipotensión, y sonidos cardíacos leves).

- Émbolo pulmonar: coágulo de sangre, placa de colesterol, o burbuja de aire se aloja en la arteria pulmonar. Si un gran componente de la vascularización pulmonar es bloqueado, el flujo sanguíneo reducido que regresa al corazón disminuye el gasto cardíaco, lo que resulta en hipoperfusión. 

- Neumotórax a tensión: la presión intratorácica causa compresión de la vena cava, lo que disminuye el regreso venoso al corazón y lleva a gasto cardíaco inadecuado.  

Conclusión:

En definitiva el tema que abarca estado de shock es extenso, y es primordial conocer la fisiopatología a profundidad para comprender cómo y de qué manera afecta al cuerpo de nuestro paciente dicha condición; de vital importancia conocer y saber reconocer cada tipo de shock y cuáles son sus signos y síntomas, para en el momento oportuno actuar conforme a su tratamiento específico y no prolongar el mismo.

Emergencias Respiratorias

Diplomado de Aeromedicina y Transportes de Cuidados Críticos

Emergencias Respiratorias

Estudiante: Marjorie Betancourt Diaz

Generación: VI

Anatomía Y fisiología 

El conocimiento de la anatomía y la fisiología de la vía aérea son de suma importancia para la atención inicial del paciente con descompensaciones sistémicas. La revisión actual pretende mencionar las características más importantes de la vía aérea superior e inferior, desmembrando cada uno de los órganos constituyentes y mostrando su rol en el funcionamiento del sistema respiratorio, sus determinantes en el proceso de emergencia de la vía aérea y su importancia a la hora de manejar vía aérea avanzada. En la segunda parte se evalúan las variables fisiológicas que hacen posible la ventilación y respiración como elemento funcional del cuerpo humano, mostrando aspectos relevantes los procesos de difusión del gas, distribución ventilación-perfusión, tono vascular y volúmenes pulmonares. El conocimiento tanto de la anatomía como de la fisiología es el complemento del manejo inicial por parte del personal entrenado en manejo de la vía aérea.

El manejo erróneo de la vía aérea en situaciones de emergencia, estadísticamente se ha relacionado con incrementos en la morbimortalidad de pacientes críticos asociados a trauma o patologías médicas. Gran parte de esto se atribuye a la falta de conocimiento y experiencia en el manejo de ésta por el personal médico y paramedico, incluyendo especialistas de ciertas áreas.

                                          VALORACIÓN DEL PACIENTE

Nivel de conciencia

Determine si el paciente se encuentra consciente o inconsciente. Para ello, verifique el nivel de consciencia mediante la escala AVDN:

• (A) Alerta.
• (V) Respuesta a estímulos verbales.
• (D) Respuesta a estímulos dolorosos.
• (N) Respuesta negativa, no hay respuesta.

Preciacion Clínica:

Los pacientes con enfermedad respiratoria manifiestan una gran variedad de síntomas en función de la enfermedad en sí misma, de su gravedad y de la relación con otros órganos o sistemas. Sin embargo los síntomas más característicos que se presentan en muchos de los procesos respiratorios son la disnea, la tos, la expectoración una de cuyas formas es la hemoptisis, el dolor torácico y los síntomas derivados de las alteraciones del sueño inducidas por trastornos de la respiración, fundamentalmente el ronquido, las apneas observadas y la somnolencia diurna excesiva.

Equipo y diagnostico:

El tratamiento elegido para el paciente debe tener verecidad en la exploracion y datos obtenidos.

Oximetro de pulso: Un oxímetro de pulso es un aparato médico que mide de manera indirecta la saturación de oxígeno de la sangre de un paciente el cual tiene un problema cardiovascular, no directamente a través de una muestra de sangre.

Cagnografo: Es la medida del dióxido de carbono (CO₂) en la vía aérea de un paciente durante su ciclo respiratorio, es decir, la medición de la presión parcial de CO₂ en el aire espirado.

Ventilador Mecanico: Ventilación asistida/controlada por volumen y regulada por presión: en el ventilador se programan el volumen corriente, la frecuencia respiratoria y el tiempo inspiratorio.

Patologías Respiratorias:

ASMA

El asma es una enfermedad crónica de los pulmones que inflama y estrecha las vías    respiratorias. Las enfermedades crónicas son enfermedades que duran mucho tiempo.    El asma causa períodos repetidos de sibilancias (silbidos al respirar), presión en el pecho, dificultad para respirar y tos.

                                                                     EPOC

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una enfermedad pulmonar común. La EPOC causa dificultad para respirar.

Hay dos formas principales de EPOC:

• Bronquitis crónica, la cual implica una tos prolongada con moco
• Enfisema, el cual implica un daño a los pulmones con el tiempo

La mayoría de las personas con EPOC tienen una combinación de ambas afecciones.

                                                                 NEUMONIA

Inflamación de los pulmones, causada por la infección de un virus o una bacteria, que se caracteriza por la presencia de fiebre alta, escalofríos, dolor intenso en el costado afectado del tórax, tos y expectoración. Infección de las vías respiratorias inferiores que con frecuencia produce disnea.

                                                                   EMBOLIA PULMONAR:

El coágulo suele ser una trombosis venosa profunda, un coágulo en la pierna. En casos raros, burbujas de aire, fragmentos de grasa o partes de un tumor pueden bloquear la arteria pulmonar y causar embolia pulmonar.