Diplomado en Aeromedicina y Cuidados Críticos del Paciente
Sexta Generación
Resumen
Emergencias Monitorización Hemodinámica
Profesor Titular:
Jaime Charfen Hinojosa
Jaime Charfen Hinojosa
Coordinador Académico:
Ricardo Rangel Chávez
Ricardo Rangel Chávez
EDEM. Marjorie Betancourt Diaz.
Febrero de 2020
INTRODUCCIÓN
Emergencias Monitorización Hemodinámica: Es una herramienta de indudable valor para la evaluación de los pacientes críticos. Nos permite no solo detectar y determinar el origen de la inestabilidad hemodinámica, sino también guiar la elección del tratamiento más adecuado y evaluar con posterioridad su efectividad.
Es un procedimiento utilizado para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades que afectan directa o indirectamente al corazón, determinando el sitio y el tamaño de la lesión. Consiste en el sondaje de las cavidades cardíacas y sus arterias a través de vías de abordaje periféricas:
-Venosas para el cateterismo del corazón derecho.
-Arteriales para el cateterismo del corazón izquierdo y arterias coronarias.
DESARROLLO
Anatomía Coronaria:
Las arterias coronarias: Son las arterias encargadas de nutrir todo el corazón. ... Hay dos arterias coronarias, la arteria coronaria derecha y la arteria coronaria izquierda, que nacen en la raíz aórtica, de los senos aórticos derecho e izquierdo respectivamente.
Arteria coronaria izquierda
Tronco coronario izquierdo
Se denomina tronco coronario izquierdo al inicio común de la arteria coronaria izquierda. Nace en el seno aórtico izquierdo y pasa por detrás de la arteria pulmonar. Se bifurca en dos ramas, la arteria descendente anterior y la arteria circunfleja.
La longitud del tronco coronario izquierdo es muy variable, pudiendo llegar hasta los 20 mm. En algunos pacientes no está presente, naciendo la arteria descendente anterior y la circunfleja de forma independiente en el seno aórtico izquierdo.
Arteria descendente anterior
También llamada rama interventricular anterior. Nace de la bifurcación del tronco coronario izquierdo, pasa a la izquierda de la arteria pulmonar y recorre el surco interventricular anterior hasta el ápex.
En la mayoría de los pacientes lo sobrepasa y termina en el tercio distal de la cara inferior (descendente anterior recurrente).
La descendente anterior es la arteria que más territorio del ventrículo izquierdo irriga, desde ella se nutre toda la cara anterior y parte de la cara lateral del ventrículo izquierdo, así como los dos tercios anteriores del septo, parte del tracto de salida del ventrículo derecho, y en algunos pacientes, los segmentos medioapicales de la cara inferior.
Desde la descendente anterior se originan varias ramas, las más importantes son las ramas diagonales y las ramas septales.
Rama del cono arterioso:
Irriga el cono arterioso o tracto de salida del ventrículo derecho, se suele comunicar con su homónima proveniente de la coronaria derecha.
Ramas diagonales:
Se dirigen hacia la cara lateral, a la que irrigan junto con las ramas marginales provenientes de la arteria circunfleja.
Lo más frecuente es la presencia de una o dos diagonales grandes, pero su número puede ser diverso.
Ramas septales:
Ramas pequeñas que penetran perpendicularmente en el septo interventricular irrigando sus dos tercios anteriores. También son muy variables en número.
El orden de salida de las arterias diagonales y septales en cada paciente es diferente.
Arteria circunfleja
Nace de la bifurcación del tronco coronario izquierdo y discurre por el surco coronario izquierdo, bordeando el corazón hacia su región posterior, en dirección al surco interventricular posterior.
En un 15% de los pacientes, la arteria descendente posterior nace de la arteria circunfleja, lo que se denomina dominancia izquierda; en el resto de los casos la circunfleja suele terminar cercana al surco interventricular posterior de forma difusa.
La arteria circunfleja irriga la cara lateral y posterolateral del ventrículo izquierdo, la cara lateral y posterior de la aurícula izquierda, y si hay dominancia izquierda, también irriga la cara inferior del ventrículo izquierdo.
En su trayecto la circunfleja va dando ramas hacia la aurícula izquierda y hacia la pared lateral del ventrículo izquierdo.
Ramas auriculares:
Son ramas pequeñas que irrigan la pared lateral y posterior de la aurícula izquierda.
Ramas obtusas marginales:
También llamadas ramas marginales izquierdas. Salen de la circunfleja hacia el borde izquierdo del corazón (borde obtuso) irrigando las caras lateral y posterolateral del ventrículo izquierdo.
Arteria descendente posterior:
También llamada rama interventricular posterior. En el 15% de los pacientes se origina en la circunfleja y recorre el surco interventricular posterior terminando, en la mayoría de los casos, en el tercio distal de la cara inferior o antes incluso.
Ramo intermedio
También llamado ramo bisectriz. Hasta en un tercio de los pacientes el tronco coronario se trifurca. Dando la descendente anterior, la circunfleja y una arteria de menor tamaño justo en el medio de ambas que es denominada ramo intermedio o bisectriz.
Esta rama se dirige hacia la pared lateral del corazón cumpliendo la función de una diagonal o una obtusa marginal.
Arteria coronaria derecha
Nace del seno aórtico derecho y discurre por el surco coronario derecho, rodeando al corazón, hasta el surco interventricular posterior donde, en el 85% de los pacientes, da la descendente posterior (dominancia derecha).
La coronaria derecha en su trayecto va dando varias ramas. En la mayoría de los pacientes da la arteria del nodo sinusal y posteriormente da ramas dirigidas hacia la pared lateral del ventrículo derecho (agudas marginales).
Rama del cono arterioso:
Irriga el cono arterioso o tracto de salida del ventrículo derecho, se suele comunicar con su homónima proveniente de la arteria descendente anterior.
Arteria del nodo sinusal:
Hasta en un 60% de los pacientes sale de la coronaria derecha, en el resto proviene de la circunfleja. Va por la cara anterior de la aurícula derecha hasta la desembocadura de la vena cava superior, rodeándola y terminando en el nodo sinusal.
Ramas agudas marginales:
Salen de la coronaria derecha en dirección a la pared lateral del ventrículo derecho (borde agudo del corazón).
Arteria descendente posterior:
En el 85% de los pacientes nace en la coronaria derecha, transcurre por el surco interventricular posterior terminando, en la mayoría de los casos, antes del tercio distal de la cara inferior. Desde ella se originan varios ramos septales pequeños que irrigan el tercio posterior del septo interventricular.
Arteria del nodo AV:
Normalmente nace de la coronaria derecha y menos frecuentemente de la arteria circunfleja, depende de cual de las dos arterias cruce el surco interventricular posterior. Irriga el nodo AV.
Ramo posterolateral:
No está presente en todos los pacientes. Es la continuación de la coronaria derecha más allá del surco interventricular. Irriga la cara posterior del ventrículo izquierdo.
Dominancia cardiaca
La dominancia cardiaca se refiere a cual arteria coronaria da la descendente posterior o ramo interventricular posterior.
La circulación coronaria puede ser clasificada en dominancia derecha (hasta un 85% de los pacientes) cuando la descendente posterior nace de la coronaria derecha y dominancia izquierda cuando nace de la circunfleja (15%).
Importante: La arteria que más territorio cardiaco irriga es la coronaria izquierda, incluso si hay dominancia derecha.
Variabilidad anatómica de las arterias coronarias
Hemos descrito las principales arterias y sus principales ramas, pero hemos de recordar que la anatomía de las arterias coronarias cambia de un individuo a otro.
Variaciones más frecuentes:
Descendente posterior:
Determina la dominancia del corazón, puede provenir de la coronaria derecha o de la circunfleja.
Cuando la coronaria derecha es dominante, suele continuar por el surco interventricular posterior (rama posterolateral), mientras que la circunfleja distal es de poco calibre y no llega hasta la cruz del corazón (unión de los surcos coronarios con el surco interventricular).
Por el contrario cuando la circunfleja es dominante, la coronaria derecha suele ser una arteria pequeña y de poca relevancia, salvo que dé alguna aguda marginal de gran calibre.
Diagonales y obtusas marginales:
Ambas arterias comparten un territorio similar de irrigación, es frecuente que si las diagonales son grandes, hayan pocas obtusas marginales y sean de pequeño calibre.
Por el contrario, cuando las obtusas marginales son grandes, suelen haber pocas diagonales y ser de pequeño calibre.
Arteria descendente anterior recurrente larga:
En determinados pacientes la arteria descendente anterior bordea el ápex y continúa por el surco interventricular posterior hasta su tercio medio, irrigando gran parte de la cara inferior.
En estos casos la arteria descendente posterior suele ser de pequeño calibre y corta.
Bifurcación de la descendente anterior:
Algunos pacientes presentan una arteria descendente anterior bifurcada con un ramo septal grande, desde donde nacen todas las arterias septales, y otro ramo más lateral desde donde nacen las diagonales.
Circulación colateral coronaria
Cuando se produce una oclusión total o subtotal en una arteria coronaria, el flujo coronario distal a la oclusión se interrumpe.
Cuando la arteria ocluida recibe sangre desde otra arteria o desde la misma arteria por una rama que no ha sido afectada por la oclusión, se le denomina circulación colateral.
Esto se produce por la comunicación entre ramos distales, generalmente de pequeño calibre.
La circulación colateral reviste una importancia clave en el infarto agudo con elevación del ST, donde su presencia condiciona el pronóstico (de forma positiva), al disminuir el grado de Isquemia miocárdica y las alteraciones de la contractilidad miocárdica.
La circulación colateral no siempre está presente y su localización es muy variable.
Si no hay enfermedad coronaria no se puede objetivar en la coronariografía. En caso de oclusión total o subtotal de una arteria, se observa como parte de esta arteria se rellena de contraste desde sus regiones distales.
Circulación colateral heterocoronaria
Arterias del cono: Unión de los segmentos distales de las arterias del cono proveniente de la descendente anterior y de la coronaria derecha.
Ramos septales: Comunicación entre las ramas septales de la descendente anterior y las de la descendente posterior.
Diagonales - obtusas marginales: Unión de pequeñas arterias entre las diagonales y las obtusas marginales.
Descendente anterior – descendente posterior: En la región apical ambas arterias pueden comunicarse.
Aguda marginal – descendente anterior: Los segmentos distales de las agudas marginales pueden llegar a unirse a pequeños ramos de la descendente anterior.
Obtusa marginales – ramos posterolaterales: Suelen compartir territorio (cara posterolateral) por lo que no es infrecuente que se comuniquen entre ellas.
Circulación colateral homocoronaria:
También puede existir circulación colateral entre las ramas de la misma arteria (homocoronaria), cuando una rama que nace antes del sitio de la oclusión, se comunica con los segmentos distales de la misma arteria.
- Diagonales - descendente anterior.
- Obtusa marginal - circunfleja.
- Aguda marginal – descendente posterior o ramo posterolateral (coronaria derecha).
La circulación colateral permite que la región afectada por una oclusión coronaria, reciba un flujo sanguíneo que en ocasiones es suficiente para reducir el grado de isquemia.
Puede llegar incluso a evitar la aparición de los cambios característicos de la oclusión coronaria y garantizar la perfusión de gran parte del miocardio hasta que se realice la reperfusión coronaria.
Es por ello que su presencia es un factor que disminuye la magnitud y las complicaciones de un infarto agudo.
CONCLUSIÓN
A la hora de escoger el sistema de monitorización, deberemos tener en cuenta la tecnología disponible en nuestro servicio, la experiencia con cada uno de los sistemas, el sitio donde se va a realizar la monitorización, el costo efectividad, así como factores propios del paciente.
La monitorización avanzada en urgencias debería ser un requisito imprescindible a la hora de mejorar el tratamiento de los pacientes en situación de shock, cuya situación no permite demoras y necesitan de una atención especializada, basada en protocolos, multidisciplinar y fundamentada en el arrollador des- arrollo tecnológico actual.
No hay comentarios.:
Publicar un comentario