Emergencias Obstetricas y Ginecologicas

Jueves 26 de Febrero del 2020.

Diplomado en Aeromedicina y Cuidados Críticos del Paciente

Sexta Generación

Resumen 

Emergencias Obstetricas y Ginecologicas

Profesor Titular:
Jaime Charfen Hinojosa

Coordinador Académico:
Ricardo Rangel Chávez

EDEM. Marjorie Betancourt Diaz.

Febrero de 2020

INTRODUCCIÓN:

La razón de mortalidad materna es un indicador de las condiciones de vida y asistencia sanitaria de una población y la casi totalidad de las mismas ocurre en países en vías de desarrollo (99%). 

La falta de educación, alimentación adecuada, soporte social y asistencia sanitaria se asocian fuertemente con la mortalidad materna, siendo un indicador de inequidad entre los ricos y los pobres. 

Así mismo, la mortalidad materna, evidencia las desigualdades de género, tanto en el acceso a la educación, la nutrición y la asistencia sanitaria.

Esta situación evidencia el carácter prevenible de la muerte materna y la importancia de establecer acciones extrasectoriales que mejoren condiciones de vida e intrasectoriales que garanticen la calidad y el acceso a la asistencia sanitaria a toda la población. La muerte materna es una tragedia humana, una injusticia social y una violación del derecho a la vida. La mortalidad materna, en muchos países, se encuentra subestimada. 

Las razones de esta situación son múltiples y van desde la existencia de nacimientos en domicilio sin una adecuada asistencia sanitaria y cementerios clandestinos, hasta la falta de capacitación del personal de salud para reconocer y proceder al tratamiento de estos casos. 

Se debe destacar que la muerte materna, a su vez, se relaciona con graves consecuencias para la familia y la comunidad. Se asocia con abandono infantil, desnutrición, violencia y falta de desarrollo social familiar y comunitario lo que conlleva a altos costos sanitarios y sociales, siendo una grave amenaza para el desarrollo de la comunidad y el país.

DESARROLLO:

Estados hipertensivos graves del embarazo:

Clasificación de trastornos hipertensivos en el embarazo 

‡ Hipertensión crónica pregestacional: 

Corresponde a la elevación de las cifras tensionales igual o mayor a 140 de tensión sistólica y/o 90 mmHg de tensión diastólica en 2 tomas aisladas; que se presenta previo al embarazo o antes de las 20 semanas de gestación. 

‡ Preeclampsia: Es la presencia de tensión arterial diastólica mayor o igual de 90 mmHg o tensión sistólica mayor o igual a 140 (en 2 tomas) y la presencia de proteinuria (definida como la evidencia de proteínas en orina mayor a 300 mg en 24 horas). 

‡ Hipertensión gestacional: Es la presencia de cifras tensionales, sistólica y diastólica respectivamente, mayores o iguales a 140/90 sin proteinuria, detectada después de las 20 semanas de gestación. La cual desaparece luego de los 3 meses postparto. 

‡ Preeclampsia sobre impuesta: Hipertensión arterial crónica mas preeclampsia sobreagregada.

Preeclampsia:

Se define como la presencia de hipertensión inducida por el embarazo con tensión arterial diastólica (TAD) mayor o igual de 90 mmHg y/o tensión arterial sistólica (TAS) mayor o igual a 140 mmHg, en otros casos se definirá por una aumento de 30 mmHg o más en la TAS o de 15 mmHg o más en la TAD habitual, todo esto asociado con proteinuria y en ocasiones edema o lesión de órgano blanco. El valor de tensión arterial diastólica es el mejor predictor de resultados maternos perinatales, sin embargo el accidente cerebro vascular se correlaciona con TAS > a 160 mmHg. 

La toma de la presión debe hacerse a la paciente con 20 minutos de reposo, sentada, con el brazo en un ángulo de 45 grados y a nivel del corazón. La tensión arterial sistólica corresponde a la aparición de los latidos. 

La presión diastólica corresponde a la atenuación, apagamiento o en su defecto desaparición de la auscultación de los latidos.

La preeclampsia se clasifica en severa o no severa. 

La categorización de severa se establece cuando cumpla cualquiera de los siguientes criterios: 

• TAD igual o mayor a 110 mm Hg, o TAS igual o mayor a 160 mm Hg. 

• Proteinuria de 5 g o más en 24 horas (3+ en prueba cualitativa).

Otro trastorno es la eclampsia, o convulsiones que resultan de la hipertensión grave. Para tratar la eclampsia, colocar a la madre en posición acostada de lado, de preferencia el izquierdo, mantener la vía aérea y proporcionar oxígeno suplementario; de presentar vómito iniciar con aspiración. 

Si la paciente presenta hipotensión, transportarla recostada sobre su lado izquierdo. Transportar a la madre en esta posición puede evitar el sindrome hipotensivo; un problema debido a la compresión del útero grávido sobre la vena cava inferior cuando la madre se encuentra en posición supina, lo cual resulta en presión arterial baja. Transportar a la madreen esta posición y mantenerla siempre que esté acostada, excepto durante el parto. Cuando se encuentre en el tercer trimestre, no se deberá colocar en posición supina. 

El sangrado interno puede ser signo de un embarazo ectopico, que es aquel que se desarrolla fuera del útero, casi siempre en una trompa de Falopio. 

El embarazo ectópico se presenta en uno de cada 200 embarazos. La causa principal de muerte materna en el primer trimestre es la hemorragia interna hacia el abdomen después de la rotura de un embarazo ectópico. 

Por esta razón se deberá considerar la posibilidad de este tipo d embarazo en mujeres que no presentaron un ciclo menstrual y se quejan de dolor punzante repentino y casi siempre unilateral en la parte baja del abdomen. 

Los antecedentes de enfermedad pélvica inflamatoria, ligadura de trompas o embarazos ectópicos previos deberán aumentar las sospechas de un posible embarazo ectópico. 

La hemorragia vaginal ocurrida antes del parto puede ser muy grave, y se requerirá de soporte vital avanzado. En el inicio del embarazo, puede ser un signo de aborto espontáneo. En las últimas etapas del embarazo, la hemorragia vaginal puede indicar problemas con la placenta. En el desprendimiento prematuro de placenta, o abruptio placenta, la placenta se separa de modo prematuro de la pared del útero. En la placenta previa, la placenta se desarrolla sobre el cuello del útero y lo cubre. 

Muchas mujeres que no tenían diabetes antes del embarazo la desarrollan durante éste. Esto se llama diabetes gestacional y en la mayoría de las mujeres ésta desaparecerá después del nacimiento del bebé. Una madre con hiper o hipo glucemia debe atenderse de la misma manera que cualquier paciente diabético.

Cuando una mujer embarazada se ve implicada en una colisión vehicular, puede ocurrir hemorragia grave debido a lesiones del útero grávido.

 Infecciones obstétricas graves:

ABORTO SÉPTICO:

El aborto se define como la expulsión o extracción del producto de la concepción fuera del útero materno, con un peso igual o inferior a 500 gramos o antes de las 22 semanas. El aborto se sospecha cuando una mujer en edad fértil presenta la siguiente sintomatología: retraso menstrual con metrorragia con coágulos y/o restos ovulares, en la primera mitad del embarazo, que puede acompañarse de dolor tipo cólico. 

Útero aumentado de tamaño, doloroso a la palpación y cuello con eventuales modificaciones. El aborto séptico es la infección del útero y/o de los anexos, que se presenta después de un aborto espontáneo o inducido. 

La gran mayoría de los abortos sépticos se derivan de practicas de “aborto no seguro”, por lo cual la Organización Mundial de la Salud lo define como “un procedimiento para finalizar un embarazo no deseado por personas con falta de destrezas necesarias o en un ambiente que carece de los estándares mínimos o ambos”. 

El término “no seguro”, no es sinónimo de “ilegal” o “clandestino”. En el aborto séptico la infección inicialmente esta limitada al útero, sin embargo, rápidamente evoluciona a formas más graves por extensión a órganos vecinos o en forma hematógena. 

Clínica del aborto séptico:

Temperatura mayor a 37.5 °C, se puede acompañar de malestar general, astenia, adinamia, escalofríos y mialgias. 

o Metrorragia fétida y/o restos ovulares con fetidez (expresión clínica de la endometritis). 

o Útero doloroso a la palpación y reblandecido (expresión clínica de la miometritis). 

o Dolor a la movilización lateral del cuello (expresión clínica de parametritis). 

o El cuello generalmente se encuentra entreabierto y es posible evidenciar laceraciones, cuerpos extraños 

o restos ovulares. Se debe evaluar así mismo lesiones de órganos vecinos (vejiga e intestino). La diseminación de la infección lleva a cuadros más graves en donde se agrega: 

o Dolor a la palpación de las regiones anexiales (salpingitis). 

o Aparición de tumoraciones o colecciones a nivel parauterino, (absceso tubo-ovárico). 

o Dolor a la palpación del hemiabdomen inferior (peritonitis). 

Preparacion al Parto:

Considerar recibir al bebé en la escena con las siguientes circunstancias:

* Cuando se puede esperar el nacimiento en unos minutos.

* Cuando un desastre natural, el mal clima u otro tipo de catástrofe imposibilita la llegada al hospital. 

Se deberá inspeccionar la vagina para determinar si hay coronación, si es así, el nacimiento es inminente. 

No tocar el área vaginal hasta estar seguro de que el nacimiento es de hecho, inminente. 

En general, no toque las áreas vaginales excepto durante el parto (bajo ciertas circunstancias) y cuando el compañero de ambulancia esté presente, o en todo caso en presencia de algún familiar. 

El vehículo de emergencia siempre deberá estar equipado con un paquete obstétrico estéril que contenga los siguientes artículos: 

Tijeras quirúrgicas o escalpelo

Pinzas para cordón umbilical

Cinta umbilical

Perilla de succión

Toallas

Compresas de gasa 

Guantes estériles

Cobija para bebé

Toallas sanitarias

Dispositivo BVM de tamaño adecuado para el neonato. 

Etapas del Parto:

Fase de parto o dilatacion:

• Etapa 1: dilatación precoz Esta etapa suele ser la más larga, pero la menos dolorosa. Se produce el borramiento de cuello uterino y se alcanzan los 3 cm. de dilatación.

Puede durar horas o días sin que se produzcan contracciones perceptibles o dolorosas.

Los síntomas más habituales son, dolor de espalda asociado o no a contracciones, cólicos parecidos a la menstruaccion o la expulsión del tapón mucoso. Algunas mujeres también notan cambios en su estado emocional y pueden sentir inseguridad, ansiedad y temor.

Intenta relajarte, ponte cómoda o túmbate del lado izquierdo y observa si las contracciones son frecuentes; transcurridos 30 min. Si las contracciones han disminuido o no son perceptibles, puedes seguir con tu rutina diaria, pero si las contracciones se intensifican y son más frecuentes debes acudir al hospital.

• Etapa 2: dilatación activa Las contracciones cada vez son mas intensas y frecuentes, el cuello uterino se dilata de 3 cm. a 7 cm. En esta etapa es cuando la mujer ingresa en el paritorio y se le realizará una monitorizacion fetal casi continua. También es el momento en el que se ofrece distintas alternativas para aliviar el dolor, como la aplicación de calor en la zona lumbar, oxido nitroso o anestesia epidural.

• Etapa 3: dilatación de transición La dilatación del cuello uterino alcanza los 10 cm. ó dilatación completa. Puede parecer que las contracciones no terminan de desaparecer por completo y suelen ir asociadas a sensación de pujo. Es una etapa corta, sobre todo en las mujeres que han tenido más hijos.

2ª Fase de parto, o fase expulsiva

Es en esta fase cuando se produce el nacimiento de bebe para ello se necesita la ayuda de la gestante, que hasta ahora había tenido una función pasiva durante la dilatación.

Es fundamental que la mujer empuje con cada contracción para facilitar la salida del bebé por el canal del parto. Las contracciones se van a distanciar, pero van a ir acompañadas de una fuerte sensación de pujo. Es la parte más intensa y que requiere mayor esfuerzo, ¡pero queda muy poco para ver al bebe!

3ª Fase de parto o expulsión de la placenta

Lo más duro ya ha pasado, pero todavía queda alguna cosa por solucionar. Ahora hay que esperar a la salida de la placenta, que puede tardar de 2 a 30 min. en desprenderse. Normalmente lo hace de manera espontánea, se notan leves contracciones uterinas que hacen que el útero se contraiga y expulse la placenta hacia el canal vaginal. Una vez ha salido, el útero va a contraerse intensamente para disminuir la hemorragia materna después del parto.

Complicaciones del Parto:

Aunque la mayoría de los lactantes nace sin dificultad, puede haber complicaciones antes y después del nacimiento. Estos problemas pueden corregirse con procedimientos sencillos. Sin embargo, hay otras complicaciones que ponen en peligro la vida de la madre y el recién nacido. Para urgencias como la presentación pélvica, la presentación de extremidad y el prolapso del cordón umbilical debe suministrarse oxígeno en alta concentración y proceder al traslado rápido al hospital.

Conclusion:

Las emergencias ginecobstetricas en la actualidad tienen un gran desafío ya que  se han demostrado que las mujeres quedan embarazadas a temprana edad por lo que aumenta la probabilidad de complicaciones en el embarazo así como un mal cuidado prenatal por consiguiente ha ido en aumento las complicaciones antes, duran y post del embarazo.  También un gran problema ha sido a ignorancia del cuidado de enfermedades de transmisión sexual, por lo tanto es importante que como personal de salud nos actualicemos y aprendamos actuar de manera inmediata para evitar una complicación de mayor índole.