Emergencias por Quemaduras

Domingo 09 de Febrero del 2020.

Diplomado en Aeromedicina y Cuidados Críticos del Paciente

Sexta Generación

Resumen 

Emergencias por Quemaduras

Profesor Titular:
Jaime Charfen Hinojosa

Coordinador Académico:
Ricardo Rangel Chávez

EDEM. Marjorie Betancourt Diaz.

Febrero de 2020

Introducción:

Las quemaduras son accidentes frecuentes ya que a diario se manipulan utensilios que emiten calor o productos corrosivos que pueden quemar la piel, de tal manera que existen diferentes tipos de quemaduras. 

La gravedad de éstas depende de la duración del contacto entre el agente lesivo y la piel, así como también de la extensión y profundidad de la quemadura. 

Los primeros auxilios deben siempre prestarse a todo quemado, independientemente del grado de lesión y el motivo de la misma. 

La quemadura es el resultado del contacto de los tejidos del organismo con el calor. Suele ser de origen accidental, doméstico o laboral, y las causas principales son el fuego, los líquidos hirviendo o en llamas, los sólidos incandescentes, los productos químicos, las radiaciones y la electricidad. 

El cuerpo humano tolera temperaturas de hasta 40ºC; por encima se produce una desnaturalización de las proteínas y se altera la capacidad de reparación celular. 

De hecho, la piel se daña por un lado por la acción directa del agente causal y por otro por una isquemia cutánea secundaria.Las quemaduras son una causa importante de morbimortalidad infantil, constituyendo la tercera causa de muerte por accidente en menores de 14 años (detrás del accidente de tráfico y el ahogamiento) y la segunda en menores de 4. 

Son más frecuentes en varones y con edades entre 2 y 4 años. La mayoría ocurren en el ámbito doméstico, un 80-90% son producidas por agentes térmicos y hasta un 15% son debidas a maltrato físico. 

La localización más frecuente es en extremidades superiores seguida de cabeza y cuello. 

Es importante conocer el manejo inicial de este tipo de pacientes así como los criterios para derivarlo a un hospital con posibilidad de atención más especializada.

Desarrollo:

La piel es el órgano más grande del cuerpo y lo cubre completamente. Además de servir como protección contra el calor, la luz, las lesiones y las infecciones, la piel también:

• Regula la temperatura del cuerpo
• Almacena agua y grasa
• Es un órgano sensorial
• Impide la pérdida de agua
• Impide el ingreso de bacterias

A lo largo de todo el cuerpo, las características de la piel varían (por ejemplo, su grosor, color y textura). Por ejemplo, la cabeza contiene más folículos capilares que cualquier otro lugar, mientras que las plantas de los pies no contienen ninguno. Además, las plantas de los pies y las palmas de las manos tienen una piel mucho más gruesa que otras áreas del cuerpo.

La piel está formada por las siguientes capas, y cada una de ellas con funciones específicas:

• Epidermis
• Dermis
• Capa de grasa subcutánea

Quemaduras:

Las quemaduras son un tipo de lesiones que afectan a los tejidos del organismo tras entrar en contacto con una fuente de calor intenso, con productos químicos, con la electricidad o por exposición a  radiaciones.

Las quemaduras se clasifican según su profundidad y su extensión.

Según profundidad

• Quemaduras de primer grado: Se afecta solamente la capa superficial de la piel (epidermis) produciendo un enrojecimiento de la zona lesionada, inflamación de la misma y dolor.
• Quemaduras de segundo grado: Además de la epidermis también se afecta parte de la capa que está inmediatamente por debajo (dermis). Se caracteriza por la aparición ampollas y un dolor intenso.
• Quemaduras de tercer grado: Afecta a todas las capas de la piel, extendiéndose hasta los tejidos más profundos. Es una lesión de aspecto carbonáceo o blanco nacarado. No hay dolor debido a la destrucción de las terminaciones nerviosas.

Según extensión

Existen diversas reglas para calcular la superficie total quemada. La más utilizada por personal sanitario se conoce como «Regla de los 9» de Wallace, sin embargo para una primera valoración por población general no sanitaria es suficiente saber que la palma de la mano (incluidos los dedos) del accidentado corresponde a un 1% de la superficie corporal total. Con esta regla nos podemos hacer una idea rápida y aproximada de la superficie quemada aportando una información útil a los servicios sanitarios.

La valoración de la gravedad de una quemadura se basará en la extensión de la superficie corporal quemada y el grado de profundidad de la misma. También se deben tener en cuenta que otros factores como la edad, el agente causal y ciertas localizaciones, como la cara, los pliegues y los genitales, influyen también de forma considerable en el pronóstico.

La posibilidad de supervivencia en un quemado está directamente relacionada con la extensión y profundidad de la quemadura.

Regla de 9

              

Clasificación de quemaduras con base a su profundidad

La clasificación de las quemaduras se basa en su profundidad. Esto se conoce como el grado de la quemadura. Hay tres tipos principales:

• Quemaduras de primer grado: Es el tipo de quemadura menos grave. Afecta solamente la capa externa de la piel, conocida como epidermis. Las quemaduras de primer grado pueden causar dolor y enrojecimiento, pero no dejan ampollas ni llagas. Las quemaduras de sol son un tipo común de quemadura de primer grado. Estas quemaduras suelen desaparecer en aproximadamente una semana. Los tratamientos en el hogar pueden incluir remojar la parte del cuerpo quemada en agua fría y cubrirla con un vendaje estéril. Los analgésicos de venta libre (sin receta) también pueden aliviar las molestias leves
• Quemaduras de segundo grado: También llamadas quemaduras de espesor parcial. Son más graves que las de primer grado. Las quemaduras de segundo grado afectan la capa externa y la capa media de la piel, conocida como dermis. Pueden causar dolor, enrojecimiento y ampollas. Algunas quemaduras de segundo grado se pueden tratar con cremas antibióticas y vendajes estériles. Las más graves pueden necesitar un injerto de piel. Este procedimiento utiliza piel natural o artificial para cubrir y proteger la parte lesionada mientras sana. Las quemaduras de segundo grado pueden causar cicatrices
• Quemaduras de tercer grado: También llamadas quemaduras de espesor total. Este tipo de quemadura es muy grave. Afecta las capas externa, media e interna de la piel. La capa más interna se conoce como capa de grasa. Las quemaduras de tercer grado suelen dañar los folículos pilosos, las glándulas sudoríparas, las terminaciones nerviosas y otros tejidos de la piel. Estas quemaduras pueden ser muy dolorosas. Pero si causan daño a las células nerviosas sensibles al dolor, al principio puede sentirse poco o nada de dolor. Estas quemaduras pueden causar cicatrices graves y generalmente se deben tratar con injertos de piel.

Quemaduras de Cuarto Grado:

Son las más graves y pueden derivar en una necrosis y en la pérdida de la extremidad afectada. Este tipo de quemaduras aparecen por congelación y frío extremo, por el contacto con fuego o con líquidos muy calientes y dañan los huesos y los músculos.

Regla de la palma:

Reanimacion con liquidos:

En el transcurso del primer día después de la quemadura se deben administrar grandes cantidades de líquidos por vía intravenosa para evitar que el paciente entre en shock hipovolémico. 

Se utilizan múltiples esquemas de manejo de líquidos en el paciente quemado controversiales en cuanto al cumplimiento de requerimiento hidroelectrolítico, de presión coloidosmótica y coloidoncótica, de reposición de elementos proteínicos plasmáticos y elementos formes transportadores de oxígeno de acuerdo a la superficie corporal quemada (Greenhalgh DG. Burns 2010;36(2):176-82.) Algunos esquemas o fórmulas de manejo inicial son: 

Fórmula de Parkland. 

Probablemente sea la fórmula ampliamente utilizada. 

a. Primeras 24 horas: Ringer lactado (RL) en cantidad de 4 mL/kg/% SCQ para adultos; la mitad se administra en las primeras 8 horas postquemadura, el resto en las siguientes 16 horas. 3 mL/kg/% superficie corporal quemada para niños; Para mantenimiento con Ringer lactado, como sigue:

• De 0 a 10 kg: 4 mL/kg/h 

• Entre 10 y 20 kg: 40 mL/h + 2 mL/kg/h 

• Mayor a 20 kg: 60 mL/h + 1 mL/kg/h

b. Siguientes 24 horas: Coloides 0.3 – 0.5 mL/kg/% superficie corporal quemada. 

Se agrega glucosa en agua si se requiere mantener el gasto urinario de 0.5 a 1 mL/kg/h en adultos y en niños de 1 mL/kg/h.

Conclusión:

Las quemaduras son lesiones que afectan a la integridad de la piel consistentes en pérdidas de substancia de la superficie corporal producidas por distintos agentes (calor, frío, productos químicos, electricidad o radiaciones como la solar, luz ultravioleta o infrarroja, etc.), que ocasionan un desequilibrio bioquímico por desnaturalización proteica, edema y pérdida del volumen del líquido extravascular debido a un aumento de la permeabilidad vascular. El grado de la lesión (profundidad de la quemadura) es el resultado de la intensidad del efecto del agente y la duración de la exposición y puede variar desde una lesión relativamente menor y superficial hasta pérdida extensa y severa de piel.

Las quemaduras, sobre todo si son graves, a menudo se pueden acompañar de afección de otros aparatos, bien por alteración directa o bien a consecuencia de la deshidratación. A menudo los síntomas respiratorios que acompañan a las quemaduras térmicas se deben a la inhalación de productos resultantes de una combustión incompleta, los cuales son potentes irritantes químicos de la mucosa respiratoria; e incluso si la inhalación es de gases calientes se altera el nivel de conciencia.

Aunque su pronóstico depende de la extensión y la profundidad de la lesión, hay ciertas zonas (manos, pies, cara y perineo) que por sí solas producen importantes incapacidades.

La evolución del paciente quemado depende de la fuente de calor, el tiempo de actuación y su intensidad, el tipo de paciente (edad y patologías previas) y la calidad de tratamiento que se preste en la etapa aguda.