Diplomado en Aeromedicina y Cuidados Críticos del Paciente
Sexta Generación
Resumen
Trauma
Profesor Titular:
Jaime Charfen Hinojosa
Jaime Charfen Hinojosa
Coordinador Académico:
Ricardo Rangel Chávez
Ricardo Rangel Chávez
EDEM. Marjorie Betancourt Diaz.
Noviembre de 2019
Introducción
En la actualidad el politraumatismo es una entidad relativamente frecuente, sobre
todo en las grandes ciudades, como producto del alto grado de industrialización y
del desarrollo tecnológico. La atención del paciente con lesiones múltiples ha sido
un reto para todos los sistemas de salud, pero quizá el sitio donde la importancia se
ha acrecentado en los últimos años es el sistema de atención de urgencias. Un
punto aún descuidado, es la atención inicial por parte de la población, sin embargo,
los más grandes avances se han dado en la atención médica prehospitalaria y en la
reanimación inicial en el área de urgencias.
Por ejemplo en Costa Rica, se da todos los dias los accidentes de motociclistas donde son fuertes traumas hasta ocasionandoles la muerte instantaneamente.
Primera Ley o Ley de Inercia | Todo cuerpo permanece en su estado de reposo o de movimiento rectilíneo uniforme a menos que otros cuerpos actúen sobre él. |
Segunda ley o Principio Fundamental de la Dinámica | La fuerza que actúa sobre un cuerpo es directamente proporcional a su aceleración. |
Tercera ley o Principio de acción-reacción | Cuando un cuerpo ejerce una fuerza sobre otro, éste ejerce sobre el primero una fuerza igual y de sentido opuesto. |
Evaluación Primaria:
Los pacientes son valorados sin demora y sus prioridades de tratamiento son establecidas basándose en sus injurias, el mecanismo de las mismas y sus signos vitales. Deben establecerse prioridades en el tratamiento de acuerdo a la valoración del paciente. Las funciones vitales deben evaluarse rápida y eficientemente. El manejo consiste en una rápida evaluación primaria, restauración (resucitación) de sus funciones vitales, un mayor y detallado segundo examen, y finalmente, la iniciación del tratamiento definitivo. Este proceso constituye el ABCDE del cuidado del traumatizado, identificando injurias que ponen en peligro la vida, siguiendo esta secuencia:
A: Nuestro primer esfuerzo debe estar dirigido a identificar prontamente compromiso de la vía aérea (VA), asegurando una VA definitiva con protección de la columna cervical, principio fundamental en el manejo del trauma grave. Debemos asumir injuria de la columna cervical en todo paciente con trauma multisistémico, especialmente con alteración del nivel de conciencia o trauma cerrado por encima de la clavícula.
Recordar que puede producirse falla en el equipamiento, inhabilidad para entubar, injuria oculta de la VA y progresiva pérdida de una VA permeable.
B: Una VA permeable NO asegura una adecuada ventilación y oxigenación. Debemos identificar injurias que pueden agudamente alterar la ventilación: neumotórax a tensión, flail chest con contusión pulmonar, hemotórax masivo y neumotórax abierto. Recordar que pueden producirse dificultades en distinguir problemas de la VA con problemas de la ventilación, Ej: paciente taquipneico y disneico, asumir que se debe a una inadecuada VA, cuando en realidad se trata de un neumotórax hipertensivo. La intubación y ventilación manual puede provocar lesiones iatrogénicas, por eso debe obtenerse siempre de inmediato a posteriori de la intubación una Rx de Tórax.
C: Circulación con Control de la Hemorragia: la hemorragia es la causa más común de muerte pos-trauma y es prevenible con un rápido reconocimiento y tratamiento. La valoración rápida y segura del status hemodinámico es esencial. Los elementos que aportan importante información en segundos son: nivel de conciencia, color de la piel y temperatura, pulso arterial, frecuencia cardíaca y características del pulso. La hemorragia externa debe identificarse y controlarse en la evaluación primaria. La rápida pérdida de sangre al exterior es manejada con compresión manual directa sobre la herida, los torniquetes son siempre peligrosos, pudiendo provocar isquemia distal. La hemorragia oculta producida por el trauma cerrado, además de ser menos obvia y más frecuente; cuando se produce en las cavidades torácica y abdominal, en los tejidos blandos alrededor de huesos largos fracturados, en el espacio retroperitoneal proveniente de una fractura de pelvis o como resultado de una injuria penetrante en el torso son las principales fuentes de pérdida oculta de sangre. Recordar que los niños, ancianos, atletas y otros pacientes portadores de condiciones médicas crónicas no responden a la pérdida de volumen de manera similar o normal.
D: (Disability) Evaluación Neurológica: una rápida evaluación neurológica se hace al final de la evaluación primaria, estableciendo el nivel de conciencia del paciente (Escala rápida AVDI: A: paciente alerta, V: paciente que responde al estímulo verbal, D: paciente que responde al dolor, I: paciente inconsciente) o en su lugar realizar la escala de Glasgow, observando además el tamaño pupilar y su respuesta a la luz. Frente a un deterioro en el nivel de conciencia, REEVALUAR ABC. Una vez descartadas la hipoxia e hipovolemia, los cambios en el nivel de conciencia son atribuidos a trauma cerebral. Recordar: el deterioro neurológico puede producirse rápidamente, FRECUENTE REEVALUACIÓN NEUROLÓGICA puede minimizar este problema.
E. Exposición y Control del Ambiente que rodea al paciente: el paciente debe ser completamente desvestido y examinado por delante y por atrás, previniendo la HIPOTERMIA. Los líquidos a infundir deben ser calentados previamente a 39ºC y debe mantenerse caliente la temperatura ambiente. Es más importante la temperatura del paciente que el confort del equipo tratante. La sangre, plasma y soluciones que contengan glucosa NO pueden calentarse en hornos de microondas.
Los pacientes son valorados sin demora y sus prioridades de tratamiento son establecidas basándose en sus injurias, el mecanismo de las mismas y sus signos vitales. Deben establecerse prioridades en el tratamiento de acuerdo a la valoración del paciente. Las funciones vitales deben evaluarse rápida y eficientemente. El manejo consiste en una rápida evaluación primaria, restauración (resucitación) de sus funciones vitales, un mayor y detallado segundo examen, y finalmente, la iniciación del tratamiento definitivo. Este proceso constituye el ABCDE del cuidado del traumatizado, identificando injurias que ponen en peligro la vida, siguiendo esta secuencia:
A: Nuestro primer esfuerzo debe estar dirigido a identificar prontamente compromiso de la vía aérea (VA), asegurando una VA definitiva con protección de la columna cervical, principio fundamental en el manejo del trauma grave. Debemos asumir injuria de la columna cervical en todo paciente con trauma multisistémico, especialmente con alteración del nivel de conciencia o trauma cerrado por encima de la clavícula.
Recordar que puede producirse falla en el equipamiento, inhabilidad para entubar, injuria oculta de la VA y progresiva pérdida de una VA permeable.
B: Una VA permeable NO asegura una adecuada ventilación y oxigenación. Debemos identificar injurias que pueden agudamente alterar la ventilación: neumotórax a tensión, flail chest con contusión pulmonar, hemotórax masivo y neumotórax abierto. Recordar que pueden producirse dificultades en distinguir problemas de la VA con problemas de la ventilación, Ej: paciente taquipneico y disneico, asumir que se debe a una inadecuada VA, cuando en realidad se trata de un neumotórax hipertensivo. La intubación y ventilación manual puede provocar lesiones iatrogénicas, por eso debe obtenerse siempre de inmediato a posteriori de la intubación una Rx de Tórax.
C: Circulación con Control de la Hemorragia: la hemorragia es la causa más común de muerte pos-trauma y es prevenible con un rápido reconocimiento y tratamiento. La valoración rápida y segura del status hemodinámico es esencial. Los elementos que aportan importante información en segundos son: nivel de conciencia, color de la piel y temperatura, pulso arterial, frecuencia cardíaca y características del pulso. La hemorragia externa debe identificarse y controlarse en la evaluación primaria. La rápida pérdida de sangre al exterior es manejada con compresión manual directa sobre la herida, los torniquetes son siempre peligrosos, pudiendo provocar isquemia distal. La hemorragia oculta producida por el trauma cerrado, además de ser menos obvia y más frecuente; cuando se produce en las cavidades torácica y abdominal, en los tejidos blandos alrededor de huesos largos fracturados, en el espacio retroperitoneal proveniente de una fractura de pelvis o como resultado de una injuria penetrante en el torso son las principales fuentes de pérdida oculta de sangre. Recordar que los niños, ancianos, atletas y otros pacientes portadores de condiciones médicas crónicas no responden a la pérdida de volumen de manera similar o normal.
D: (Disability) Evaluación Neurológica: una rápida evaluación neurológica se hace al final de la evaluación primaria, estableciendo el nivel de conciencia del paciente (Escala rápida AVDI: A: paciente alerta, V: paciente que responde al estímulo verbal, D: paciente que responde al dolor, I: paciente inconsciente) o en su lugar realizar la escala de Glasgow, observando además el tamaño pupilar y su respuesta a la luz. Frente a un deterioro en el nivel de conciencia, REEVALUAR ABC. Una vez descartadas la hipoxia e hipovolemia, los cambios en el nivel de conciencia son atribuidos a trauma cerebral. Recordar: el deterioro neurológico puede producirse rápidamente, FRECUENTE REEVALUACIÓN NEUROLÓGICA puede minimizar este problema.
E. Exposición y Control del Ambiente que rodea al paciente: el paciente debe ser completamente desvestido y examinado por delante y por atrás, previniendo la HIPOTERMIA. Los líquidos a infundir deben ser calentados previamente a 39ºC y debe mantenerse caliente la temperatura ambiente. Es más importante la temperatura del paciente que el confort del equipo tratante. La sangre, plasma y soluciones que contengan glucosa NO pueden calentarse en hornos de microondas.
Existirán dos tipos de trauma:
Trauma Cerrado: Donde las estructuras anatómicas que brindan protección al órgano o región afectada permanece intacto, sin embargo; las estructuras internas intercambian energías y condiciona lesiones.
Trauma Penetrante: Las estructuras protectoras presentan alteraciones de continuidad y generan lesión interna en todo el trayecto.
Lesiones por cambio de velocidad:
Los componentes de un cuerpo, obviamente, irán a la velocidad que vaya el todo. Para efectos prácticos, por tanto, los ocupantes de un vehículo viajarán a la velocidad a la cual vaya el vehículo, y los órganos, tejidos o líquidos del ocupante estarán en igual condición. Debemos aclarar que el ser humano es relativamente inmune a la aceleración pero altamente sensible a la desaceleración. La energía cinética que es transferida y absorbida por el organismo, causa disrrupción de los tejidos, y esto ocurre por tres posibles vías:
1- Lesión por compresión.
2- Lesión por desceleración.
3- Lesión por anclaje en una posición.
Ocurre cuando una parte del cuerpo es parada bruscamente mientras que las otras partes continúan en movimiento. Un ejemplo de este mecanismo es el de choque del esternón contra algo, mientras la pared torácica posterior y la columna vertebral continúan en movimiento ocasionanado una compresión en “emparedado” del miocardio. Otro ejemplo claro es el de compresión brusca del tórax (con la glotis cerrada) lo que causaría un efecto de “bolsa de papel” con disrrupción de los tejidos pulmonares que lleva a un neumotórax.
Colisiones de Vehículos Motorizados:
En estos casos se produce una triple colisión: la del vehículo, la del ocupante dentro del vehículo y la de los órganos internos de la víctima.
• Colisión 1: El automóvil choca contra un árbol
• Colisión 2: El ocupante del vehículo choca contra el interior del automóvil que se encuentra ya móvil
• Colisión 3: Los órganos internos chocan contra el interior de la cavidad corporal o bien se desprenden, desgarrándose las estructuras de fijación.
CONCLUSIONES
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